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Die Zusammenhänge zwischen ungleicher Einkommensverteilung und schlechter Gesundheit liegen weiter im Dunkeln

Status Gesundheit

von Prof. Dr. Martin Karlsson, Prof. Dr. Carl Hampus Lyttkens, Dr. Therese Nilsson

Die so genannte relative Einkommenshypothese (REH) konnte trotz intensiver epidemiologischer Forschung bisher nicht vollständig belegt werden. Die Literatur über den Einfluss von Einkommensungleichheit auf die individuelle Gesundheit nennt das Sozialkapital eines Individuums, höhere Gewalt- und Verbrechensraten sowie das Ausmaß öffentlicher Ausgaben für die Gesundheitsfürsorge eines Landes als mögliche Erklärungsansätze. Jedoch scheint gemäß den aktuellen im Folgenden beschriebenenen Forschungsergebnissen der individuelle Einfluss dieser drei Faktoren auf den Ungleichheitseffekt klein zu sein. Durch die Untersuchung von vier potenziellen Einflussfaktoren mithilfe von Daten zum Gesundheitsstatus von Menschen aus 21 Ländern in aller Welt konnte belegt werden, dass alternative Mechanismen existieren müssen, die es in Zukunft aufzudecken gilt.

Könnte ein kausaler Zusammenhang zwischen Einkommensungleichheit und Gesundheit einer Gesellschaft hergestellt werden, hätte dies eindeutige normative Implikationen wie beispielsweise Konsequenzen hinsichtlich der Verteilungspolitik, die bisher außen vor geblieben sind. Die Literatur, die den Zusammenhang zwischen Einkommensungleichheit und schlechter Gesundheit untersucht, nimmt stetig zu und ein Konsens wurde bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht gefunden. Mithilfe von Daten der FoR-Studie („Future of Retirement Global Ageing“) zur Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes von Personen aus 21 Ländern und unter Berücksichtigung unterschiedlicher Niveaus an Einkommensungleichheit und wirtschaftlicher Entwicklung konnte belegt werden, dass in einkommensstarken Ländern eine starke Korrelation zwischen Einkommensungleichheit und Gesundheit besteht [1]. Eine zehnprozentige Erhöhung des zur Messung der Ungleichheit verwendeten Gini-Koeffizienten (in etwa vergleichbar mit dem Unterschied zwischen Kanada und den USA) geht einher mit einer Abnahme des Anteils von Personen in exzellentem Gesundheitszustand von ungefähr fünf Prozentpunkten.

Einkommensungleichheiten und Gesundheitszustand

Das Einkommen kann den Gesundheitszustand eines Individuums durch Einflussnahme auf gesundheitsorientierte Entscheidungen oder als Teil der als von Ökonomen bezeichneten Produktionsfunktion für Gesundheit beeinflussen. Das eigene Einkommen und das Einkommen anderer beeinflussen die individuellen Präferenzen und die individuelle Weltsicht, die wiederum die Gestaltung des Eigeninteresses und das eigene Handeln bestimmen. Die Variablen der Produktionsfunktion für Gesundheit (Gesundheitsfürsorge, Rauchen, Bewegung, andere Lebensstilfaktoren, berufliche Gefahren, Umweltrisiken) werden wahrscheinlich ebenso durch das individuelle Einkommen beeinflusst. So kann man sagen, dass sich alle Faktoren, die Einfluss auf das Einkommen einer Gesellschaft haben, auch auf das gesundheitsbezogene Verhalten auswirken. Aber Einkommensungleichheit muss durch ökonomische, soziale und politische Charakteristika herbeigeführt werden, um Auswirkungen auf die Gesundheit zu haben.

Auswirkungen auf das Leben von Menschen?

Sozialkapital

Einkommensunterschiede zwischen Individuen können das Sozialkapital auf attitudinaler (soziale Normen und Vertrauensniveau) oder struktureller Ebene (Bürgerbeteiligung und soziale Netzwerke) beeinflussen [2], was wiederum gesundheitliche Auswirkungen haben kann. Insbesondere soziale Netzwerke können die Gesundheit beeinflussen, da sie als Puffer in stressreichen Ereignissen dienen, das Selbstbewusstsein und die Gesundheitserziehung beeinflussen, bei der Veränderung sozialer Normen bezüglich Hygiene und sexueller Praktiken helfen können etc. [3]. Da das Sozialkapital Teil der Produktionsfunktion für Gesundheit ist, scheint es in diesem Kontext höchst relevant zu sein. Die meisten empirischen Studien auf Basis aggregierter Daten bestätigen, dass die Einkommenspolarisierung einer der wenigen starken Variablen zur Erklärung von Vertrauen ist [4]. Forschungsbeiträge auf Basis individueller Daten liefern jedoch keine einheitlichen Ergebnisse, da hiernach die ethnische Heterogenität und nicht die Einkommenspolarisierung per se ein relevanter Faktor für Vertrauen ist [5]. Daten über soziale Beziehungen oder Gemeinschaftsnetzwerke zeigen ähnliche Resultate: Einige Studien weisen auf einen negativen Einfluss der Ungleichheit auf die Bildung des Sozialkapitals hin, während andere die ethnisch-kulturelle Identität als Einflussfaktor nennen [6]. Da die empirische Forschung darauf hindeutet, dass sozial integriertere Menschen objektiv und subjektiv gesünder sind und über eine höhere Immunabwehr und bessere mentale Gesundheit verfügen, scheint eine unmittelbare Verbindung zwischen Ungleichheit und Gesundheit zu bestehen [7].

Öffentliche Ausgaben

Einkommensunterschiede können auch durch das Niveau an öffentlichen Ausgaben für die Gesundheitsfürsorge die individuelle Gesundheit beeinflussen. Mehrere empirische Studien zeigen einen negativen Zusammenhang zwischen Einkommensungleichheit und sozialen Ausgaben [8], andere zeigen positive Effekte [9], die durch Schwierigkeiten beim Vergleich verschiedener Regierungsprogramme verursacht worden sein könnten. Da in Entwicklungsländern eine stärkere Korrelation zwischen öffentlichen Ausgaben und gesundheitlichen Ergebnissen besteht, wird die Verbindung zwischen Ungleichheit und Gesundheit als Ergebnis politischer Maßnahmen nur teilweise belegt.

Verbrechen und Gewalt

Gesellschaften mit einem hohen Maß an Einkommensungleichheit können ebenfalls mit einer höheren Rate an Eigentumsdelikten und Gewaltverbrechen assoziiert werden (z.B. aufgrund individueller Entfremdung, die entsteht, wenn Menschen nicht die materiellen Attribute, die Erfolg symbolisieren, erwerben können, was in einer Gesellschaft mit einem hohen Maß an Ungleichheit wahrscheinlicher ist), was wiederum Auswirkungen auf die Produktionsfunktion für Gesundheit hat. Gewaltverbrechen bergen erhebliche gesundheitliche Risiken und Eigentumsdelikte können psychologische Auswirkungen auf Menschen haben. Auch können diese Verbrechen ein höheres Maß an Stress bei den restlichen Mitgliedern der Gesellschaft hervorrufen, die befürchten, in Zukunft Opfer eines Verbrechens zu werden. Die meisten empirischen Studien über Einkommensdisparitäten und Kriminalität bestätigen, dass Kriminalität am weitverbreitetsten ist in Gesellschaften mit großen Einkommensunterschieden [10]. Außerdem gibt es Beweise dafür, dass Kriminalität die Gesundheit und das individuelle Wohlbefinden nicht nur der direkten Opfer, sondern auch der Nicht-Opfer beeinflusst [11].

Ein neuer Ansatz

Informationen bezüglich der vier Einflussfaktoren, die als Ursache für die negativen Effekte von Einkommensungleichheit auf die Gesundheit genannt werden, sind in der FoR-Studie teilweise vorhanden, z.B. durch Daten über soziale Netzwerke und Bürgerbeteiligung. Für andere vorgeschlagene Einflussgrößen wurden die internationalen Mordstatistiken (Gewaltverbrechen) des Büros der Vereinten Nationen für Drogen- und Verbrechensbekämpfung (UNODC, 2009) und Daten über öffentliche Gesundheitsausgaben pro Kopf (kaufkraftbereinigt) der Weltgesundheitsorganisation WHO (2009) verwendet. Wie bereits erwähnt konnte in einkommensstarken Ländern ein relativ großer Zusammenhang zwischen Einkommensungleichheit und Gesundheit gefunden werden. Außerdem scheint die persönliche wirtschaftliche Situation im Vergleich zu einer Referenzgruppe die individuelle Gesundheit zu beeinflussen, sowohl in einkommensstarken als auch in einkommensschwachen Ländern. Während jedoch in einkommensstarken Ländern die eigene Altersgruppe als Vergleichsobjekt zu dienen scheint, ist in einkommensschwachen Ländern die geografische Nachbarschaft wohl die relevanteste Referenzgruppe.

Die Einflussgrößen auf dem Prüfstand

In ihrer aktuellsten Forschung testen Karlsson et al. auch die Erklärungskraft der vorgeschlagenen Mechanismen. Bei Einbeziehung der vier Mechanismen (soziale Netzwerke, Bürgerbeteiligung, Verbrechen und Gesundheitsfürsorge) in eine Regressionsanalyse zeigen die Ergebnisse, dass nur das Sozialkapital dazu neigt, die Gesundheit signifikant zu beeinflussen. Außerdem scheinen auch Unterschiede in der beruflichen Tätigkeit und der Bildung eine stärkere Auswirkung auf den geschätzten Ungleichheitseffekt zu haben als die genannten Mechanismen. Reduziert man die Auswahl auf Menschen aus einkommensstarken Ländern, zeigt sich eine Verstärkung des Effekts (Abnahme von 4 Prozent zwischen Gini-Index 30 und 40) und die Berücksichtigung der Bildung und des Berufs führt kaum zu einer Veränderung dieser Beziehung. Um die Bedeutung der Einkommensunterschiede sowie der Einflussfaktoren zur Erklärung der Gesamtabweichung der Gesundheit zu quantifizieren, wurde ein Konzentrationsindex entwickelt, der es ermöglicht, die beobachtete Abweichung der Gesundheit mit verschiedenen Faktoren in Verbindung zu bringen. Die Detailanalyse der Gesundheitsunterschiede zeigt, dass die Gesamtvariation der Gesundheit bei Berücksichtigung aller Länder zu 17 Prozent auf das Einkommen zurückzuführen ist (Gini: 3 Prozent) bzw. zu 30 Prozent bei ausschließlicher Betrachtung der reichen Länder (Gini: 6–7 Prozent). Im Hinblick auf die Mechanismen wird die Gesamtabweichung zu 14–19 Prozent durch soziale Netzwerke und Gesundheitsausgaben erklärt, während Bürgerbeteiligung und Kriminalität von untergeordneter Bedeutung sind.
Abschließend kann mithilfe der Detailanalyse des Einkommensunterschiedeffekts die Relevanz der vorgeschlagenen Einflussmechanismen direkt getestet werden. Auf das individuelle Einkommen entfallen 5-7 Prozent des Zusammenhangs zwischen Einkommensdisparitäten und Gesundheit, nationale Unterschiede in der Einschätzung der Gesundheit erklären 25–33 Prozent, während das Bruttoinlandsprodukt keinerlei Beziehung zum Unterschiedseffekt aufweist. Insgesamt kann durch die vorgeschlagenen Mechanismen nur ein kleiner Teil der gesamten Korrelation zwischen Einkommensunterschieden und individueller Gesundheit erklärt werden. Die empirischen Ergebnisse deuten nicht nur darauf hin, dass die Einkommensunterschiede in einkommensstarken Ländern in Beziehung zur Gesundheit stehen, sondern zeigen auch ganz klar, dass erneute Versuche unternommen werden müssen, um alternative Einflussfaktoren zu erforschen. Untersucht man die bedeutendsten in der Literatur erwähnten Mechanismen und verbindet Einkommensunterschiede mit subjektiver und objektiver Gesundheit, scheint es, dass diese nicht nur einen begrenzten Einfluss auf die individuelle Gesundheit haben, sondern vor allem einen nur sehr geringen Teil des Effekts erklären, den Einkommensunterschiede auf die Gesundheit haben. Die Zusammenhänge zwischen ungleicher Einkommensverteilung und schlechter Gesundheit liegen somit noch immer im Dunkeln.

karlsson@vwl.tu-darmstadt.de
therese.nilsson@nek.lu.se
carl.hampusLyttkens@nek.lu.se

Literatur
[1] Karlsson, M., Therese Nilsson and Carl Hampus Lyttkens (2010), “Income Inequality and Health: Importance of a Cross-Country Perspective”, Social Science and Medicine
[2] Hooghe/Stolle (2003)
[3] Baum (1999), Kawachi/Kennedy (1999)
[4] Knack/Zack (2001), Björnskov (2006), Kawachi et al. (1997), Wilkinson/Pickett (2007)
[5] Alesina/La Ferrara (2002)
[6] Putnam (1993), Coffé/Geys (2006)
[7] Layte and Maitre (2009), Zimmerman/Bell (2006)
[8] Andersson et al. (2008), Moene/Wallerstein (2003)
[9] Milanovic (2000), Shelton (2007), Schwabish (2008)
[10] Hsieh/Pugh (1993), Kelly (2000), Kaplan et al. (1996)
[11] Robinson/Keithley (2000) Michalos/Zumbo (2000), Mirelees-Black/Allen (1999),Green et al. (2002)